Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy

Rozmowa z dr. n. med. Radosławem Tarkowskim, chirurgiem onkologiem z Ośrodka Raka Piersi w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy.

 

- Nasz szpital został zakwalifikowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako Ośrodek Raka Piersi. Co kryje się pod tą nazwą?

 

- Oznacza to, że świadczymy kompleksowo usługi dla chorych na raka piersi. Kompleksowo, to znaczy, że działamy w zespole, obejmując chore opieką na wszystkich etapach choroby i po jej zakończeniu. Dotyczy to w większości kobiet, ale nie tylko, ponieważ mężczyźni również, choć sporadycznie, chorują na raka piersi. Kwalifikacja ta oznacza także, że spełniamy liczne wymagania, z czego się bardzo cieszymy i jesteśmy dumni. Prowadzimy opiekę od momentu diagnozowania - mammografia, USG, biopsja zmian, w wybranych przypadkach rezonans magnetyczny i badane genetyczne - przez leczenie do kontroli po jego zakończeniu.

 

- Mówimy o leczeniu skojarzonym...

 

- Tak, leczenie onkologiczne jest leczeniem skojarzonym, obejmuje kilka metod: chirurgię, leczenie systemowe – chemioterapię, leczenie celowane przeciwciałami, hormonoterapię i napromienianie. Poszczególnymi metodami zajmują się lekarze różnych specjalności: radiolog, patomorfolog, chirurg, chemioterapeuta, radioterapeuta. Dodatkowo w naszym w zespole pracują koordynatorki procesu, które udzielają informacji i wsparcia osobom znajdującym się w silnym stresie emocjonalnym, logistycznie pomagają pacjentkom w ustalaniu terminów badań i konsultacji. Ich pomoc jest niezwykle cenna, i dla chorych, i dla onkologów. Pracują z nami również fizjoterapeuci oraz psycholog. Korzystamy z pomocy techników radiologii i radioterapii oraz pracy szeregu osób z personelu szpitala. Ta kompleksowość wpływa na lepszą jakość leczenia. Bardzo znacząco poprawią jego skuteczność oraz jakość życia kobiet, które znalazły się z powodu choroby w trudnej sytuacji.

 

- A jak wyglądała opieka nad chorymi we wcześniejszym okresie?

 

- Niejednokrotnie pacjentki rozpoczynały diagnostykę w jednym miejscu, udawały się na operację do kolejnego, skąd były następnie przekazywane do innych specjalistów, w innych ośrodkach. Czasami takie postępowanie zdawało egzamin, ale niejednokrotnie kolejność działań nie była prawidłowa. Na przykład rozpoczynano terapię od zabiegu zamiast przedoperacyjnej chemioterapii, która pozwoliłaby na osiągnięcie lepszego efektu – i w kwestii przeżywalności, i rezultatu estetycznego, który jest także niezmiernie istotny. Kilka etapów następowało po sobie, bez bardzo istotnej koordynacji i ustalenia planu leczenia na początku działania. Bez jasnego przedstawienia tego planu chorej, niejednokrotnie zagubionej osobie. Przerzucanie jak piłeczką pingpongową, mało komfortowe i nie bardzo skuteczne, w podstawowych kwestiach: przeżywalności i jakości życia.

 

- Stąd idea utworzenia Ośrodka Raka Piersi?

 

- Tak, w Europie Zachodniej tego typu forma opieki nad pacjentem nosi nazwę Breast Units. Obejmuje ona oddziały zajmujące się leczeniem nowotworów piersi – zmian złośliwych i łagodnych. Idea Breast Units narodziła się we Florencji w 1998 r. Tam zwrócono uwagę, że działalność takiej jednostki jest najwyższa pod kątem efektów leczenia. Pacjentki leczone w kompleksowych oddziałach mają wyższe szanse na wyleczenie. O skuteczności oddziałów dedykowanych chorym na raka piersi świadczą wyniki szeregu badań. W analizie efektów leczenia prowadzonego w Szkocji, obejmującej ponad 13 tys. chorych na raka piersi, wprowadzenie w 1995 r. wielodyscyplinarnych zespołów pozwoliło na obniżenie umieralności spowodowanej rakiem piersi aż o 18 proc. Biorąc pod uwagę wyspecjalizowanie lekarzy i skoncentrowanie ich wysiłku (czasu, energii, szkolenia, a w efekcie coraz większego doświadczenia) na leczeniu chorych na jeden nowotwór, kolejna analiza wykonana w Szkocji wskazała, że odsetek kobiet chorych na raka piersi przeżywających 5 lat, leczonych przez wyspecjalizowanego chirurga piersiowego był o 9 proc. wyższy ( a 10 lat – o 8 proc.) w porównaniu do wyników osiąganych w przypadku pozostałych chirurgów zajmujących się pacjentami chorymi na różne nowotwory. Ryzyko śmierci z powodu raka piersi było przypadku chirurgów piersiowych o 16 proc. niższe. Różnice wyników w skuteczności działania obu rodzajów specjalistów dotyczyły pacjentek we wszystkich stadiach zaawansowania, ale najwyższą korzyść stwierdzono u kobiet w wieku 50-64 lat, niezależnie od ich statusu socjoekonomiczego. W analizie dotyczącej ok. 43 tys. chorych leczonych w Stanach Zjednoczonych wykazano, że osoba chirurga jest niezależnym czynnikiem prognostycznym i wybór odpowiedniego operatora (lub operatrix, jeśli chirurg jest kobietą, w naszym zespole chirurgicznym mamy koleżankę, która jest świetnym lekarzem̨) zmniejsza umieralność związaną z rakiem piersi nawet do 33 proc. Według danych dotyczących leczenia nowotworów w Polsce, zebranych w 2011 r. przez Specjalistę Krajowego ds Chirurgii Onkologicznej podjęcie terapii w wyspecjalizowanym czy innym, przypadkowo wybranym ośrodku może oznaczać różnice szans na przeżycie sięgające aż 50 proc. Z kolei analiza przeprowadzona na Dolnym Śląsku wykazała porównywalne wyniki leczenia chorych na raka piersi prowadzonego w Europie oraz w dolnośląskim ośrodku referencyjnym, skupiającym lekarzy onkologów różnych specjalności.

 

- W jaki sposób pacjentki trafiają do Ośrodka?

 

- Obserwujemy wzrost edukacji nowotworowej i świadomości problemu w zakresie raka piersi. Niektóre pacjentki same wyczuwają guz w piersi i zgłaszają się do lekarza POZ, ginekologa, lub bezpośrednio do nas. Są też kierowane przez zaprzyjaźnione ośrodki, z którymi współpracujemy, jak np. Ośrodek Diagnostyki Onkologicznej przy ul. Andersa w Legnicy. Zgłaszają się do niego panie na przesiewową mammografię. To badanie, raz na dwa lata, jest zalecane u wszystkich kobiet od 50 do 69 roku życia, zwłaszcza u tych, u których nie ma wyczuwalnego dotykiem guza, ale zmiana może być już widoczna w mammografii.

 

- Czy dużo jest takich pacjentek?

 

- Tak, mamy dużą grupę pacjentek, u których podczas przesiewowej mammografii wykazano zmiany. Po wykonaniu badań uzupełniających panie kierowane są do nas na biopsję. W każdym przypadku obowiązuje nas pobranie wycinków z guza i potwierdzenie nowotworowego charakteru choroby. Z badań jasno wynika, że wczesne wykonywanie badań przesiewowych zmniejsza umieralność o 25-30 procent. Im mniejszy guz, tym mniejsze ryzyko, że pojawią się przerzuty i tym większe są szanse na wyleczenie. We wczesnych stadiach sam zabieg ma także inny, mniej obciążający charakter. Zazwyczaj wykonuje się wówczas zabiegi oszczędzające pierś, w części przypadków unika się uzupełniającej chemioterapii.

 

- Jak wygląda opieka nad pacjentką w Ośrodku?

 

- Pacjentka przychodzi to Poradni Chirurgii Onkologicznej, gdzie spotyka się z chirurgiem, zajmującym się leczeniem raka piersi. Następnie otwierana jest dla niej karta diagnostyki leczenia onkologicznego tzw. DILO, o ile nie została już wcześniej otwarta. Pozwala ona na przyśpieszenie terminów badań i konsultacji. Umawiamy pacjentkę w bardzo szybkim terminie na biopsję pod kontrolą USG za pomocą zaawansowanego sprzętu, który pozwala nam pobranie dużych reprezentatywnych wycinków. Myślę tu o najbardziej efektywnym rodzaj biopsji - biopsji wspomaganej próżniowo. Niezbędne jest też wykonanie dodatkowych badań jak np. zdjęcie klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafię kości. Które z nich zostaną wykonane, zależy od stopnia zaawansowania choroby. Następnie, w zależności od wyników i stopnia zaawansowania, czyli wielkości guza i stanu węzłów chłonnych, ustalamy plan leczenia. Wszystkie działania są zgodne z międzynarodowymi standardami postępowania onkologicznego, wskazującymi najlepszą drogę do wyleczenia i jak najwyższy poziom bezpieczeństwa. Istotne jest to, że obowiązują nas normy czasowe od chwili stwierdzenia guza do przyjęcia na oddział w celu wykonania zabiegu. Zgodnie z wymaganiami SIS - to jedna z dwóch, obok EUSOMA, czołowych organizacji europejskich zajmująca się problemem chorych na raka piersi - pacjentki z objawami sugerującymi obecność nowotworu piersi nie powinny czekać na diagnostykę obrazową dłużej niż 2 tygodnie. W naszym Ośrodku badania mammograficzne są wykonywane na bieżąco, w dniu zgłoszenia. Na opis pacjentki nie powinny czekać dłużej niż 5 dni. W Legnicy są wykonywane tego samego dnia. Podobnie biopsja, w wielu przypadkach może zostać wykonana w dniu zgłoszenia się.

Kolejny etap to poinformowanie pacjentki chorej na raka piersi o rozpoznaniu tak szybko, jak jest to możliwe i rozpoczęcie leczenia w czasie nie dłuższym niż 4 tygodnie, według planu określonego podczas spotkania konsylium, zgodnie z wymaganiami EUSOMA (czas od pierwszego badania obrazowego do rozpoczęcia leczenia powinien wynosić maksymalnie 6 tygodni dla ponad 75 procent chorych, z celu zmniejszenia niepokoju i stresu oraz osiągnięcia korzyści z wczesnego rozpoznania i leczenia). Pilnujemy i przestrzegamy w praktyce wyżej wymienionych terminów.

 

 

- A co z pomocą psychologiczną?

 

- To dla nas bardzo ważna kwestia. W momencie, w którym pacjentka dowiaduje się, że guz, który pojawił się w jej piersi jest rakiem, ma od razu oferowaną pomoc psycholog, przyjmującej w gabinecie obok. Czasem pacjentki nie zdają sobie sprawy, że warto po nią sięgać, twierdzą bowiem, że mają wystarczające wsparcie w rodzinie. Niemniej jednak zawsze taką propozycję otrzymają. Informację o rozpoznaniu staramy się przekazać w odpowiedni sposób - jak najmniej traumatyzujący, zawsze informując, że chorobę można skutecznie leczyć i że pełne wyleczenie jest możliwe w większości przypadków.

 

- Potwierdzają to statystyki?

 

- Tak, wyleczalność tej choroby jest wysoka, choć niestety nie w 100%. Odsetek osób przeżywających 5 lat (miernik skuteczności leczenia) w Polsce wynosi 77 procent, a w USA powyżej 80 procent. To efekt szybkiego zgłaszania się pacjentek po przesiewowych badaniach mammograficznych, ale także postępu leczenia. Dysponujemy coraz skuteczniejszymi lekami - jak leczenie celowane przeciwciałami, chemioterapia. Zmieniła się też forma leczenia radioterapii – wdraża się sposoby napromieniania piersi, które oszczędzają serce i płuca, dzięki czemu występuje mniej działań niepożądanych po zakończeniu leczenia. Warto podkreślić, że sama chirurgia oferuje szeroki wachlarz zabiegów, a zwłaszcza zabiegów oszczędzające pierś połączonych z onkoplastyką, czyli modelowaniem piersi i zabiegi rekonstrukcyjne. Leczenie to jest w pełni refundowane przez NFZ

 

- Niekoniecznie mastektomia?

 

- W latach 80-tych XX wieku udowodniono, że pacjentki można bezpiecznie operować w sposób oszczędzający pierś, przy czym zabieg jest równie skuteczny i podobne są szanse wyleczenia. Koniecznym uzupełnieniem takiego zabiegu jest radioterapia. Na terenie naszego szpitala działa prowadząca napromienianie Filia Dolnośląskiego Centrum Onkologii, z którą ściśle współpracujemy. Oczywiście bywają sytuacje, gdy takiego zabiegu nie można wykonać i musimy pacjentce zaproponować usunięcie piersi, ale jednocześnie oferujemy jej rekonstrukcję piersi i to podczas tej samej operacji. Takie leczenie w całości jest finansowane przez NFZ. Obecne zabiegi nie są już tak okaleczające jak wcześniej. Przy okazji zabiegu, aby zmniejszyć cierpienie pacjentki, możemy obecnie poprawić kształt piersi, podnieść ją i wymodelować.

 

- Na czym polega zabieg oszczędzający?

 

- Wycinając guz stosujemy metody operacyjne, które wywodzą się z chirurgii plastycznej, a zostały zaadaptowane do chirurgii onkologicznej. Polegają one albo na przesuwaniu fragmentów piersi z innych jej części, na przykład w piersi opadającej, której część jest położona poniżej fałdu podsutkowego w miejsce, z którego wycięliśmy guz. Dzięki temu likwidujemy wgłębienie w piersi, które mogłoby powstać po wycięciu guza i nieestetyczną bliznę, a także podnosimy pierś. Unikamy przesunięcia brodawki sutkowej w sposób, który mógłby zdeformować pierś. W razie potrzeby możemy również wykonać symetryzację drugiej piersi. Ten efekt estetyczny po zabiegu jest niezmiernie istotny. Z badań wynika, że po 2-3 latach mija stres spowodowany rozpoznaniem nowotworu i wtedy pacjentki koncentrują się na wyglądzie piersi. Jeżeli ten guz został wycięty w najprostszy możliwy sposób z cięcia nad zmianą, z wycięciem fragmentu skóry, z zeszyciem jak najszybciej to w dużej części przypadków prowadzi to do deformacji piersi, do nieestetycznej blizny, do zmiany kształtu piersi, do zmiany położenia brodawki i asymetrii. Z badań wynika, że w istotny sposób wpływa to negatywnie na jakość życia pacjentki. W przypadku zastosowania metody onkoplastycznej jakość życia naszej pacjentki jest znacznie wyższa.

 

- Spotyka się z Pan z pacjentkami po zabiegach…

 

- Tak, podczas wizyt kontrolnych w przychodni. Widzę jak funkcjonują one po zabiegach, chcę wiedzieć czy czują się dobrze, czy akceptują wynik tego leczenia, a w przypadku powikłań proponuję odpowiednie rozwiązania. W znakomitej większości przypadków pacjentki są bardzo dzielne - podziwiam je! - i zadowolone z efektów zabiegu, mimo trudnej sytuacji, w której się znalazły. Istotne jest, żeby w bezpieczny sposób przeprowadzić je przez ten cały proces.

 

- Podobno wygląd piersi i blizn po zakończeniu leczenia jest podpisem chirurga i wizytówką jakości leczenia w prowadzącym je ośrodku...

 

- Tak, rzeczywiście można tak to ująć i odczuwać satysfakcję z wyników dobrze wykonanego leczenia. Najważniejszą osobą w tym procesie nie jest jednak chirurg, ale kobieta chora na raka piersi. Naszym zadaniem jest wyleczyć ją nie tylko w najbardziej skuteczny sposób (choć jest to celem pierwszorzędowym), ale osiągając jak najlepszy efekt estetyczny. Jakość ocalonego życia również bardzo wiele znaczy.

 

- Dużą liczbę pacjentek obejmuje opieką legnicki Ośrodek?

 

- Mamy około 200 pacjentek chorych na raka piersi rocznie i liczba ta wciąż rośnie m.in. dzięki nowym uprawnieniom otrzymanym od NFZ, ale także opiniom pacjentek, które polecają nas znajomym oraz poleceniom lekarzy z rejonu. Dodam, że wytyczne Parlamentu Europejskiego i czołowych organizacji naukowych zalecają sformowanie oddziału chorób piersi tak, by obejmował populację 250 tysięcy osób. Idealnie wpasowujemy się z tą liczbą w region legnicki. Obok naszego Ośrodka na Dolnym Śląsku o populacji trzech milionów funkcjonują trzy podobne, czyli nadal zbyt mało.

 

- Dziękuję za rozmowę

 

Dr n. med. Radosław Tarkowski

pracował w Katedrze Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz na I Oddziale Chirurgii Onkologicznej Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu. Doświadczenie zdobywał również w Breast Unit Szpitala Careggi we Florencji, a także w Niemczech, Szwajcarii i Izraelu. Od 2014 r. pracuje w Oddziale Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy.

 

 

Publikacja dr. R. Tarkowskiego: Chirurgia onkoplastyczna w leczeniu oszczędzającym chorych na raka piersi - doświadczenia własne. Wydawca: Medycyna Praktyczna. Kraków 2020.

 

 

 

 

Autor: Rozmawiał Krzysztof Maciejak