Udostępnianie dokumentacji medycznej
Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy
(Wyciąg z instrukcji IN – 31 „Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy”)
Dokumentacja medyczna pacjenta udostępniana jest:
- Pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu osobistego lub paszportu
- Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu;
- rodzicom, jeżeli dziecko nie ukończyło 18 roku życia, za okazaniem odpowiedniego dokumentu,
- opiekunowi ustanowionemu przez sąd za okazaniem orzeczenia
- Osobie pisemnie upoważnionej przez pacjenta za okazaniem dowodu tożsamości; Pełnomocnictwo wcześniej udzielone przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego zachowuje moc prawną w sytuacji powtarzających się hospitalizacji pacjenta w szpitalu, a także jeżeli upoważnienie ma charakter ogólny i o ile nie zostało odwołane w formie pisemnej.
- Prawo do pozyskania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta posiada:
- osoba upoważniona przez pacjenta za życia w dokumentacji medycznej,
- każda osoba, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym,
- osoba bliska, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. (Osoba bliska – małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta).
- organom i podmiotom uprawnionym do wystąpienia o dokumentację medyczną na podstawie odrębnych przepisów.
Formy udostępniania dokumentacji medycznej.
- Do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych lub siedzibie podmiotu świadczeniodawcy, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom i podmiotom możliwości sporządzania notatek lub zdjęć. Wglądu do dokumentacji medycznej można dokonać w szpitalu w obecności lekarza kierującego oddziałem, lekarza prowadzącego, pielęgniarki/położnej lub pracownika Działu Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum.
- Przez sporządzenie kopii, wyciągów, odpisów z dokumentacji papierowej oraz wydruku z dokumentacji elektronicznej, na pisemny wniosek (którego wzór określa załącznik nr1).
- Przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru oraz z zastrzeżeniem i ustaleniem terminu zwrotu po wykorzystaniu dokumentacji, w sytuacji gdy uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginału tej dokumentacji.
- Na informatycznym nośniku danych.
- Pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
- Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane w archiwum zakładowym są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po ich wykorzystaniu.
- Na wniosek pacjenta lub osoby upoważnionej może być udostępniona dokumentacja zbiorcza pacjenta wyłącznie w zakresie wpisów dotyczących tego pacjenta.
Udostępnianie dokumentacji medycznej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy
- Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy wydaje decyzje o udostępnieniu dokumentacji medycznej pacjenta organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów z zachowaniem poufności i ochrony danych osobowych.
- W celu uzyskania wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta zobowiązany jest złożyć pisemny „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej” (pomocny formularz, którego wzór określa załącznik nr 1) w Kancelarii Ogólnej szpitala lub za pośrednictwem poczty w tym, także elektronicznej oraz w przypadku leczenia ambulatoryjnego. w Rejestracji Ogólnej.
- Przygotowaną dokumentację medyczną może odebrać pacjent, osoba upoważniona przez pacjenta, przedstawiciel ustawowy lub może zostać przesłana pocztą.
- Odbioru oryginału, wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej można dokonać w Dziale Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum lub w Archiwum Zakładowym (budynek główny, poziom -1) od godz.08:00do14:00 każdego dnia roboczego.
- Przy osobistym odbiorze kserokopii dokumentacji medycznej opłaty należy dokonać w Punkcie Ksero (poziom -1, przy wejściu głównym do szpitala) w godz. od 08:00 do 14:00. Otrzymany dowód wpłaty z kasy fiskalnej należy przedłożyć do wglądu pracownikowi Działu Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum przy odbiorze dokumentacji.
- W trakcie hospitalizacji pacjenta w oddziale dokumentację medyczną częściową mogą udostępnić pracownicy Działu Statystyki Medycznej i Archiwum, na pisemny wniosek osoby upoważnionej oraz organów i podmiotów uprawnionych do jej pozyskania.
- W przypadku odbioru dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć „Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej” (załącznik nr 2 do niniejszej instrukcji).
- Udostępnianie dokumentacji medycznej nastąpi bez zbędnej zwłoki, a o terminie odbioru wnioskodawca zostanie poinformowany telefonicznie lub w chwili złożenia wniosku. Czas oczekiwania będzie uzależniony od rodzaju i zakresu wnioskowanej dokumentacji. Maksymalny czas na udostępnienie dokumentacji medycznej (jako sprawy nieskomplikowanej szczególnie), zgodnie z art. 35 § 3 k.p.a., powinien trwać nie dłużej niż 1 miesiąc, od daty złożenia lub wpłynięcia wniosku do szpitala.
- Udostępnianie dokumentacji wymaga potwierdzenia podpisem udostępniającego dokumentację i odbierającego oraz datą odbioru dokumentacji na piśmie przewodnim lub złożonym wniosku, a także za okazaniem dowodu tożsamości, lub upoważnienia, chyba że znajduje się w dokumentacji medycznej pacjenta;
- Druki wniosku o wydanie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji dostępne są do pobrania:
- w Dziale Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum,
- w Kancelarii szpitala,
- w Rejestracji Ogólnej,
- w Sekretariacie Oddziału, na którym był leczony pacjent,
- na stronie internetowej www.szpital.legnica.pl
- Odmawia się wydania dokumentacji medycznej, gdy udostępnienie jej jest niemożliwe. Wówczas, wymagana jest pisemna forma odmowy wraz z podaniem przyczyny….
Zasady odpłatności
- Szpital nie pobiera opłaty za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej od:
- pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego za udostępnienie pierwszej kopii dokumentacji medycznej,
- Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
- organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
- w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed Wojewódzką Komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający,
- Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych,
- Szpital pobiera opłatę za kserokopie, wyciągi i odpisy dokumentacji medycznej pacjenta:
- za ponowne udostępnianie dokumentacji medycznej w danym zakresie i w danej formie od wnioskodawcy tj. pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez niego do uzyskania dokumentacji medycznej;
- za pierwszorazowe i kolejne udostępnienie dokumentacji medycznej, po śmierci pacjenta od jego przedstawiciela ustawowego, osoby upoważnionej przez pacjenta do pozyskania dokumentacji oraz osoby bliskiej;
- od upoważnionych organów na podstawie aktualnych przepisów prawa;
- za zakres informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego, który obejmuje następujące informacje o:
- przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
- przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia;
- wynikach przeprowadzonych konsultacji;
- przyczynie śmierci ubezpieczonego.
- Podstawą wyliczenia kwoty stanowiącej odpłatność za udostępnienie dokumentacji jest opublikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale.
Przechowywanie dokumentacji medycznej
- Szpital przechowuje dokumentację przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
- zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, – 30 lat,
- dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia – 22 lata,
- zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta – 10 lat,
- skierowań na badania lub zleceń lekarza – 5 lat,
- w przypadku leczenia krwią i jej składnikami dokumentacja medyczna zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
- Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z prośbą do Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy o wydanie oryginału historii choroby nie wcześniej niż po obowiązującym okresie przechowywania dokumentacji, ale nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie.