Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy - Dieta w zakażeniu Clostridium difficile

Clostridium difficile to Gram-dodatnia bakteria beztlenowa, która naturalnie występuje w jelicie grubym u ok. 2/3 niemowląt i dzieci oraz u ok. 3 proc. dorosłych. W przypadku zdrowych osób  bytuje ona w jelitach nie powodując objawów chorobowych, ponieważ jej wzrost hamowany jest przez naturalną florę jelitową organizmu. W sytuacji, gdy dojdzie do jej zaburzenia – tzw. dysbiozy, bakteria Clostridium difficile może się namnażać i wytwarzać toksyny bakteryjne, które powodują biegunki, a ponadto uszkadzają komórki ściany jelita i doprowadzają do zapalenia jelita grubego.

Trudność skutecznego leczenia Clostridium difficile wynika z faktu, iż wytwarza ona przetrwalniki, czyli formy umożliwiające tym bakteriom przetrwanie niekorzystnych dla nich warunków (m. in. intensywnej i skrupulatnej kuracji farmakologicznej).
Przyczyną zakłócenia równowagi flory bakteryjnej w jelitach – sytuacji korzystnej dla rozwoju Clostridium difficile są najczęściej antybiotyki o szerokim spektrum działania, zwłaszcza te przyjmowane w większych ilościach (więcej niż jeden) i przez dłuższy czas (ponad 10 dni). Niszczą one prawidłową florę jelitową, co sprzyja rozwojowi mniej wrażliwych gatunków bakterii, takich jak Clostridium difficile.

Do czynników zwiększających ryzyko zakażenia Clostridium difficile należą ponadto:
• częściowe lub pełne unieruchomienie
• leki zmniejszające odporność
• chemioterapia
• wiek - osoby powyżej 65. roku życia
• hospitalizacja
Nawrót choroby po pierwszym leczeniu występuje u około 20 % chorych, po drugim leczeniu u około 40 %
Wśród objawów zakażenia Clostridium difficile wymienia się:
•  ostrą, wodnistą biegunkę, bez domieszki krwi
•  gorączkę
•  wzdęcia i bóle brzucha

Leczenie dietetyczne  przy zakażeniu Clostridium difficile podzielone jest na dwa etapy:
• I etap – pierwsze 3-4 dni - ma na celu powstrzymanie ostrych objawów choroby, przede wszystkim biegunki, wzdęć bólu brzucha oraz nawadnianie
• II etap – po ustąpieniu ostrych objawów biegunki – ma na celu przywrócenie równowagi flory bakteryjnej oraz łagodzenie stanu zapalnego w jelitach

Postępowanie dietetyczne w I etapie leczenia podczas ostrej biegunki.
Zaleca się spożywanie:
- kleików ryżowych na wodzie z dodatkiem łyżeczki miękkiej  margaryny lub oleju kokosowego
- pieczywa ryżowego
- sucharów bez cukru, czerstwego pieczywa – najlepiej produkty bezglutenowe
 - marchwianki
 - kisieli bez cukru
 - naparu z jagód suszonych, gorzkiej herbaty

Postępowanie dietetyczne w II etapie leczenia, po ustąpieniu ostrej biegunki.
W miarę ustępowanie biegunki należy rozszerzać dietę o produkty łatwo strawne, jak najbardziej naturalne, pozbawione sztucznych dodatków i konserwantów:
- ryż biały, ziemniaki, kasza jaglana
- mięso i wędliny drobiowe, schab
- jajka na miękko
- gotowane rozdrobnione warzywa: marchewka, buraki czerwone, pietruszka (można spożywać w formie soków, musu, przecierów)
- owoce cytrusowe
- jogurt naturalny, kefir, zsiadłe mleko (wskazane samodzielne wykonanie)    

Żywienie (poza suplementacją probiotyczną) może w sposób istotny przyczynić się do przywrócenia równowagi mikroflory jelitowej. Spożywanie żywności nisko przetworzonej (wolnej m. in. od konserwantów i barwników), odpowiednia podaż błonnika (frakcja nierozpuszczalna – włókno – jest bowiem pożywką bakterii probiotycznych) oraz dieta zasobna w antyoksydanty i kwasy tłuszczowe omega-3 ma pozytywny wpływ na równowagę flory jelitowej i wyciszenie stanów zapalnych w obrębie jelita.
    
Pozytywny skutek może przynieść wykluczenie z diety produktów zawierających węglowodany – cukry i pochodne od nich alkohole (Fermentujące Oligo-Di i Monosacharydy oraz Polialkohole), które są źle przyswajane w jelicie cienkim, a w rezultacie dostają się do jelita grubego, fermentując stają się pokarmem dla bakterii chorobotwórczych powodujących dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, bóle, uczucie przelewania, biegunki oraz zaparcia i wzdęcia.

Eliminacji podlegają więc produkty zawierające:
• laktozę m in. mleko – krowie, owcze, kozie, miękkie sery desery mleczne, lody, jogurt i kefiry przemysłowe, niektóre wędliny
• fruktozę: owoce m in.: jabłka, winogrona, czereśnie, dojrzałe banany, nektarynki, mango, śliwki, owoce z puszki, większość suszonych owoców, produkty zawierające syrop fruktozowo-glukozowy – napoje, soki, słodycze, sosy zagęszczone
• galaktany: fasola (fasolka szparagowa dozwolona do spożycia w małych ilościach), groch, soczewica, soja
• fruktany: czosnek, cebula, szparagi, por. Pszenica, jęczmień, żyto (zawierają również gluten)
• poliole: sztuczne słodziki: sorbitol, mannitol, ksylitol, syrop glukozowo-fruktozowy

Po początkowym okresie trwającym kilka (najczęściej 6-8) tygodni, kiedy wyklucza się, lub znacząco ogranicza pokarmy zawierające dużo składników FODMAP, rozpoczyna się wprowadzanie pojedynczo kolejnych pokarmów z większą zawartością FODMAP, przy czym jest to kwestia indywidulalna, w zależności od objawów oraz wyników obrazujących stan flory bakteryjnej jelit.
    
U niektórych pacjentów korzystnie na przywrócenie równowagi mikrobioty oraz ograniczenie stanu zapalnego jelit wpływa wyeliminowanie lub ograniczenie spożycia produktów zbożowych zawierających gluten (białko, które może potęgować stan zapalny jelit) takich jak: pieczywo, wyroby cukiernicze, płatki śniadaniowe z mąki pszennej, żytniej, jęczmiennej, owsianej (poza produktami wytwarzanymi na zakwasie), ale również gotowe sosy, zupy w proszku, przyprawy (ważne jest czytanie etykiety ze składem produktu)
    
Należy wybierać techniki kulinarne, które ułatwiają trawienie oraz przyswajanie składników pokarmowych takie jak: gotowanie w małej ilości wody, gotowanie na parze, duszenie, pieczenie w folii. Tłuszcze najlepiej dodawać pod koniec przyrządzania posiłków (poza olejem kokosowym i masłem klarowanym, które można poddawać obróbce cieplnej).

Potrawy należy przygotowywać zgodnie z wymogami higienicznymi, zachowując czystość (mycie rąk, dezynfekcja desek do krojenia, sztućców, blatów kuchennych, używanie czystych ściereczek najlepiej ręczników jednorazowych). Aby  nie dopuścić do rozwoju chorobotwórczych patogenów produkty spożywcze, poza sypkimi,  należy przechowywać w lodówce/chłodziarce w temperaturze 0-6°C, zachowując termin przydatności do spożycia.

Dietę warto wzbogacić o suplementację tranem (źródło przeciwzapalnych kwasów omega-3) i kurkuminą, która ma działanie oczyszczające, antyoksydacyjne, łagodzi dolegliwości żołądkowe, stymuluje wydzielanie żółci, wzmacnia odporność  można dodawać sproszkowaną  kurkumę do potraw).

 

Zestawienie produktów działających korzystnie i negatywnie na florę bakteryjną jelit dostępne w pliku PDF - tutaj

Przykładowy jadłospis:

I okres – ostra biegunka:

Śniadanie:
• kleik ryżowy na wodzie
• suchary bez cukry (najlepiej bezglutenowe), pieczywo ryżowe, lub pieczywo bezglutenowe
• napar z suszonych jagód bez cukru

Obiad:
• zupa – rozcieńczony wywar z kurczaka z ryżem
• ziemniaki puree
• marchwianka
• po 2-3 dniach: filet z kurczaka gotowany
• słaba herbata bez cukru

Kolacja:
• kleik ryżowy
• pieczywo bezglutenowe
• masło lub masło roślinne
• puree z dyni
• herbata bez cukru

II okres – remisji (po ustąpieniu ostrych objawów biegunki):

Śniadanie:
• pasta jajeczna (1,5 sztuki jajka, pietruszka)
• pieczywo bezglutenowe lub wafle ryżowe z masłem
• sałatka z kiszonych ogórków z dodatkiem marchewki polana olejem rzepakowym
• słaba herbata z cytryną bez cukru

Przekąska I:
• koktajl z: jagód (50g) bio jogurtu naturalnego lub bio kefiru naturalnego
(wszystko zmiksować blenderem)

Obiad:
• ryż biały (90 g), lub ziemniaki w mundurkach (2 szt) posypane kurkumą i koperkiem
• pierś z kurczaka lub ryba – duszona lub przyrządzona na parze w towarzystwie gałązki rozmarynu, cytryny i oleju kokosowego
• dynia pieczona z bazylią polana oliwą z oliwek
• słaba herbata bez cukru

Przekąska II:
• sok ze świeżo wyciśniętej pomarańczy

Kolacja: 

Sałatka grecka z:
• mix sałat, pomidor bez skóry i pestek (½ średniej sztuki), ogórek bez skórki, kilka oliwek, ser feta (60g), sól, pieprz, oliwa z oliwek, ulubione zioła,
• pieczywo bezglutenowe w formie grzanek
• herbatka z melisy bez cukru

Powyższą dietę należy stosować w czasie choroby. Okres jej przestrzegania  najlepiej  skonsultować z lekarzem prowadzącym chorego, może on trwać dłużej lub krócej w zależności od objawów chorobowych.  Większość pacjentów może powrócić do normalnego – racjonalnego sposobu odżywiania, z wykluczeniem pojedynczych produktów bogatych w FODMAP, w celu zachowania zrównoważonej flory bakteryjnej jelit.

 

 

Literatura:
1. W. Hryniewicz, G. Martirosian, T. Ozorowski (2011) Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Instytut Leków, Warszawa.
2. P. Sawiec. (2013) Postępowanie w zakażeniu C. difficileu niemowląt idzieci. Aktualne (2013) stanowisko AAP, Medycyna Praktyczna Pediatria 2013/04.
3.  A. Olczak, E. Grąbczewska (2012) Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii.Clostridium difficile, Przegląd epidemiologiczny, Tom 66, nr 1.
4. A. Szczęsny, G. Martirosian (2002) Epidemiologia zakażeń Clostridium difficile.Przegląd epidemiologiczny.
5. B. Figura, (2013) Niekorzystne następstwa antybiotykoterapii w zakresie układu trawiennego. Farmakoterapia 2013/03.
6. Hu M.Y., Katchar K., Kyne L., Maroo S., Tummala S., Dreisbach V. i wsp.: Prospective derivation and validation of a clinical prediction rule for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology 2009, 136, 1206-14.
7. Garey K.W., Sethi S., Yadav Y., DuPont H.L.: Meta-analysis to assess risk factors for recurrent  Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 2008, 70, 298-304.
8. Petrella L.A., Sambol S.P., Cheknis A., Nagaro K., Kean Y., Sears P.S. i wsp.: Decreased cure and increased recurrence rates for Clostridium difficile infection caused by the epidemic C. difficile BI strain. Clin Infect Dis 2012.
9.  http://www.ibsdiets.org/fodmap-diet/fodmap-food-list/
10.   http://shepherdworks.com.au/disease-information/low-fodmap
11.   http://www.nhs.uk/translationpolish/documents/clostridium_difficile_polish_final.pdf
12.   http://www.plospathogens.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.ppat.10029952.
13.   http://gastrologia.mp.pl/choroby/jelitogrube/show.html?id=80812
       
Opracowała: Marzena Witek

Sprawdziła i zatwierdziła: Zdzisława Wiśniewska